quinta-feira, 30 de novembro de 2017

Os açúcares adicionados conduzem à Doença Arterial Coronariana por meio da resistência à insulina e hiperinsulinemia: um novo paradigma

Added sugars drive coronary heart disease via insulin resistance and hyperinsulinaemia: a new paradigm
by James J DiNicolantonio and James H OKeefe


“Não conheço um único estudo aceitável que mostre uma alta ingestão de açúcar em uma população que é quase totalmente livre de doenças cardíacas” .1 -John Yudkin
A Doença Arterial Coronariana (DAC) é responsável por uma em cada seis mortes nos EUA,2 e eventualmente se manifesta como um infarto agudo do miocárdio (IM). Nos EUA, quase 1 milhão de IMs agudos ocorrem a cada ano,2 com aproximadamente 15% dos pacientes morrendo como resultado de seu evento agudo.2 Se alguém consegue sobreviver a um IM agudo, dependendo da idade de início, o tempo médio de sobrevivência varia entre apenas 3,2 anos para até 17 anos.2 Assim, a DAC e o IM agudo são as principais causas de mortalidade precoce nos EUA.2

A hiperglicemia assintomática é um fator de risco para Doença Cardiovascular (DCV) e DAC, bem como morte por DAC.3. A hiperglicemia pode se desenvolver durante um IM agudo, mesmo em pacientes sem diabetes,3 o que pode ser causado por um aumento nas catecolaminas, uma redução na liberação de insulina, desenvolvimento de resistência à insulina e aumento do cortisol e do hormônio do crescimento.3-5 No entanto, muitos pacientes com IM já possuem diabetes e simplesmente ainda não foram diagnosticados (ou seja, diabetes latente), onde o estresse agudo piora o estado diabético levando a hiperglicemia.3 De fato, um estudo mostrou que 73% dos pacientes com IM agudo apresentam tolerância anormal à glicose, com 50% tendo diabetes.6 Após 6 meses, 43% ainda apresentavam tolerância anormal à glicose, o que é aproximadamente três vezes mais do que a encontrada nos grupos controle correspondentes (15%), sendo a diferença entre os dois significativa.6 Assim, a hiperglicemia não parece ser uma descoberta aguda ou transitória em pacientes que tenham experimentado um IM, com muitos desses pacientes com tolerância anormal na glicose, mesmo quando seguidos por vários anos após o evento.
O estudo de Whitehall, um estudo prospectivo de coorte abrangendo 18.403 pacientes, mostrou que a glicemia após um teste de tolerância à glicose oral de 2 horas estava relacionada à mortalidade por doença coronariana ajustada pela idade após 7,5 anos.7 Nos não diabéticos, uma glicose sanguínea de 2 horas a 96 mg/dL ou superior foi associada a duas vezes maior risco de mortalidade por DAC.7 Uma resposta elevada de insulina a uma carga de glicose oral foi encontrada em pacientes com aterosclerose das artérias periféricas, cerebrais e coronárias.8 9 No estudo Busselton , da Austrália, os níveis de insulina de 1 hora após a ingestão de uma carga de 50g de glicose oral foram relacionados significativamente com a incidência de DCV em 6 anos e mortalidade por DCV em 12 anos em homens com idade acima de 60 anos.10 Em ambos os estudos, Helsinki policeman11 e Paris civil servant12, níveis de insulina medidos em estado de jejum após uma carga de glicose oral (75 ou 90g) foram associados à ocorrência de morte por IM e DAC 5 anos depois em homens de 30 a 59 anos. No entanto, a relação insulina/glicose teve a associação mais próxima com DCV. Em todos os três estudos, a relação de insulina com DCV foi independente de outras covariáveis, incluindo lipídios, pressão arterial e glicose sanguínea.13 Considerando que o açúcar refinado, mesmo quando comparado com o amido, revelou elevação dos níveis séricos de insulina,14 15 isso fornece provas convincentes de que o excesso de adição de açúcares (sacarose ou xarope de milho de alta frutose) pode levar a um risco aumentado de DAC por meio dos níveis elevados de insulina.

A evidência incriminando insulina e carboidratos ina aterogênese é forte, e que esse esquema ligaria a aterosclerose com diabetes, obesidade, hiperlipidemia, falta de exercício físico e, possivelmente, hipertensão.16 (Stout e Vallance-Owen)

Sabe-se há mais de 50 anos que as pessoas com hipercolesterolemia e hiperlipidemia têm geralmente metabolismo anormal dos carboidratos, com um nível de insulina elevado, muitas vezes conduzindo sua hiperlipidemia.17 Na verdade, sabe-se que a insulina é responsável por aumentar a lipogênese18 e estimular a proliferação de células do músculo liso.19-21 A hiperinsulinemia também é um fator de risco independente para DAC,10 11 e a resistência à insulina prevê o risco cardiovascular futuro.22 23 Níveis elevados de insulina são encontrados em múltiplos estados de doença, incluindo obesidade, doença arterial coronariana, hipertensão, doença vascular periférica e hipertrigliceridemia.24 Assim, qualquer fator dietético que piore a tolerância à glicose ou promova a resistência à insulina também provavelmente aumentará o risco de mortalidade de IM agudo, DAC e mortalidade por DAC. Considerando que uma dieta rica em açúcares adicionados (particularmente o componente de frutose) leva à resistência à insulina,25-28 o consumo excessivo de açúcares adicionados é, sem dúvida, um fator contribuinte para a mortalidade por DAC e DCV. Na verdade, em comparação com uma dieta que contém menos de 10% de calorias de açúcares adicionados, uma dieta contendo 25% ou mais de calorias de açúcares adicionados quase triplica o risco de mortalidade por DCV.29
Dados de estudos em animais e humanos observaram que a substituição isocalórica de amido, glicose ou uma combinação de ambos, por sacarose ou frutose, aumenta os níveis de insulina em jejum,14 15 reduz a sensibilidade à insulina,25-27 aumenta as concentrações de glicose em jejum,30 aumenta a glicose e a respostas de insulina a uma carga de sacarose14 15 e reduz a ligação de insulina celular.25 Em outras palavras, caloria por caloria, o consumo de açúcares adicionados é mais nocivo do que o amido ou a glicose no que diz respeito a piora da sensibilidade à insulina e da tolerância à glicose. Além disso, a alimentar ratos com sacarose conduz à tolerância reduzida à glicose31 e menor sensibilidade do tecido adiposo aos efeitos da insulin.32 33 Deste modo, os dados a partir de animais e humanos indicam que a o consumo excessivo de açúcares adicionados conduz à resistência à insulina e hiperinsulinemia.
Durante um IM agudo, o coração altera do uso primário de ácidos graxos como fonte de energia para o uso de glicose. À medida em que a insulina facilita a absorção de glicose nas células, os pacientes com resistência à insulina durante um IM agudo terão pior prognóstico. De fato, o grau de resistência à insulina está relacionado com a gravidade de um IM,34 e, após, os diabéticos com IM são mais propensos a morrer em comparação com os não diabéticos.35 Uma dieta alta em açúcares adicionados promove a resistência à insulina e o diabetes,14 15 28 36 37 e, portanto, pode levar a IMs maiores e aumentar o risco de mortalidade por DAC.
É bem sabido que aqueles com diabetes apresentam maior risco de mortalidade e IM versus aqueles sem diabetes,38 o que é independente do estado de tabagismo, níveis de colesterol, pressão arterial e distribuição de gordura corporal. Além disso, os pacientes diagnosticados como novos diabéticos também têm um risco aumentado de IM. Os diabéticos também têm mais aterosclerose coronária do que os não diabéticos,39 40 particularmente uma maior frequência de estreitamento severo da artéria coronária principal esquerda e cicatrizes ventriculares transmurais.41 O estudo de Framingham mostrou que aqueles com diabetes apresentam um risco aproximadamente três vezes maior de morrer de DCV versus a população em geral, bem como um risco aumentado de AVC, DAC e doença arterial periférica.42 A pressão sanguínea mais alta ou lipoproteínas superiores não foram inteiramente responsáveis ​​pelo aumento da incidência de DAC entre diabéticos.13
Uma dieta rica em açúcares adicionados mostrou aumentar a prevalência de diabetes, enquanto que uma ingestão menor tem o efeito oposto.43-46 Assim, os açúcares adicionados promovem um risco aumentado de DAC por meio do aumento do risco de diabetes, o que foi mostrado tanto em análises ecológicas, quanto em dados de ensaios clínicos. Considerando que os açúcares adicionados também promovem a resistência à insulina, e aqueles que experimentam um IM agudo são mais propensos a serem resistentes à insulina, o consumo excessivo de açúcares adicionados conduz a DAC.25 27
Um nível elevado de colesterol não é o único fator de risco naqueles com DAC. De fato, muitas outras anormalidades geralmente ocorrem, como níveis elevados de glicose, insulina, triglicerídeos, ácido úrico, e níveis mais baixos de colesterol de lipoproteínas de alta densidade.47 Além disso, a tolerância à glicose, a resistência à insulina e a função alterada das plaquetas são comumente encontradas em pacientes com DAC ou naqueles com fatores de risco para DAC.48-51 Todas essas anormalidades da DAC são induzidas ou pioradas em seres humanos e animais quando administrada uma dieta com alto teor de açúcar,52-55 que podem ser revertidas ao passar para uma dieta com baixo teor de açúcar.14 55 Isso fornece provas convincentes de que o consumo excessivo de açúcares adicionados é o principal condutor de DAC.
A administração de uma dieta com alto teor de açúcar por apenas algumas semanas leva aproximadamente um terço dos homens a experimentarem numerosas mudanças observadas na DAC e doença vascular periférica.53 54 Isso sugere que o consumo excessivo de açúcar e a resistência à insulina subsequente e/ou a hiperinsulinemia conduz à DAC, bem como outras doenças, como hipertensão, diabetes, obesidade e gota.56 57 É interessante notar que se descobriu que o tabagismo, que é um fator de risco para doença cardíaca, induz o hiperinsulinismo58, sugerindo que tanto o consumo excessivo de açúcares adicionados quanto o tabagismo predispõem à doença cardíaca de forma semelhante (via hiperinsulinemia, embora ambos também induzam inflamação, estresse oxidativo e aumento da adesividade plaquetária).59-61
Ao longo dos últimos 200 anos, a ingestão média de açúcares adicionados aumentou de 1,8 kg  para 54 kg/ano.62 O açúcar é ainda mais gratificante do que a cocaína em estudos com animais e, nos seres humanos, o açúcar adicionado é, sem dúvida, a substância viciante mais consumida em todo o mundo.63 O fato de os diabéticos terem um risco aumentado de doença arterial oclusiva,24 e que pacientes não portadores de diabetes com doença vascular possuem níveis elevados de insulina,24 sugerem que a resistência à insulina está no centro da doença cardíaca. Considerando que uma dieta rica em açúcares adicionados pode induzir resistência à insulina e hiperinsulinemia em seres humanos, e uma redução nos açúcares adicionados pode melhorar esses distúrbios metabólicos, há evidências convincentes de que o consumo excessivo de açúcares adicionados (xarope de milho rico em frutose e sacarose) é o principal condutor da DAC. De fato, o açúcar refinado, em comparação com a gordura, amido, glicose ou uma combinação de amido e glicose, promove maiores detrimentos nos níveis de glicose e insulina em humanos.14 15 28 36 37
Atualmente, o que se pensa ser o principal culpado dietético que à DAC é a gordura saturada. No entanto, o excesso de consumo de açúcares adicionados (sacarose ou açúcar de mesa e xarope de milho de alta frutose) também tem sido associado a um risco aumentado de DCV e mortalidade por causas cardiovasculares. Verificou-se que uma dieta rica em açúcares adicionados por algumas semanas produziu numerosas anormalidades encontradas em pacientes com DAC, incluindo níveis elevados de insulina e resistência à insulina. Mais importante ainda, descobriu-se que uma dieta baixa em açúcares adicionados e carboidratos refinados é capaz de reverter todos esses defeitos metabólicos. A evidência indica que os açúcares adicionados são possivelmente o culpado dietético que leva à DAC.

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