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quarta-feira, 26 de abril de 2017

Gordura saturada não entope as artérias - doença arterial coronariana é uma condição inflamatória, risco que pode ser efetivamente reduzido a partir de intervenções de estilo de vida saudável

Saturated fat does not clog the arteries: coronary heart disease is a chronic inflammatory condition, the risk of which can be effectively reduced from healthy lifestyle interventions
by Aseem Malhotra, Rita F Redberg, Pascal Meier

A patogênese e o tratamento da doença arterial coronariana requerem urgentemente uma mudança de paradigma. Apesar da crença popular entre os médicos e o público, o modelo conceitual de gordura saturada dietética entupindo um tubo é simplesmente errada. Uma revisão sistemática das descobertas e uma meta-análise de estudos observacionais não mostraram associação entre o consumo de gordura saturada e (1) mortalidade por todas as causas, (2) doença arterial coronariana (DAC), (3) mortalidade por DAC, (4) acidente vascular cerebral isquêmico ou (5) diabetes tipo 2 em adultos saudáveis.1 Da mesma forma, na prevenção secundária de DAC, não há benefício em reduzir a gordura, incluindo gordura saturada, sobre infartos do miocárdio, mortalidade cardiovascular ou mortalidade por todas as causas.2 É instrutivo observar que em um estudo angiográfico de mulheres pós-menopáusicas com DAC, maior ingestão de gordura saturada foi associada com menor progressão da aterosclerose enquanto que a ingestão de carboidratos e de gorduras poli-insaturadas foram associados com maior progressão.3


Prevenir o desenvolvimento da aterosclerose é importante, mas é a aterotrombose que é o verdadeiro assassino
Os processos inflamatórios que contribuem para a deposição de colesterol dentro da parede da artéria e posterior formação de placa (aterosclerose), se assemelham mais a uma “espinha” (figura 1). A maioria dos eventos cardíacos ocorre em locais com <70% de obstrução da artéria coronária e estes não geram isquemia no teste de estresse.4 Quando a ruptura das placas (análoga à ruptura de uma espinha), a trombose coronariana e o infarto do miocárdio podem ocorrer em poucos minutos. A limitação da abordagem atual do encanamento (“desobstrução de um tubo”) para o manejo da doença coronariana é revelada por uma série de ensaios controlados randomizados (ECRs) que provam que usar stents em lesões estáveis ​​significativamente obstrutivas não consegue prevenir o infarto do miocárdio ou reduzir a mortalidade.5
Figura 1 (adaptado a partir da figura original)
Intervenções no estilo de vida para a prevenção e tratamento da doença coronariana.

ECRs dietéticos com benefício de desfecho na prevenção primária e secundária
Em comparação com o conselho de seguir uma dieta de ‘baixo teor de gordura’ (37% de gordura), uma dieta mediterrânea sem restrição energética (41% de gordura) suplementada com pelo menos quatro colheres de azeite de oliva extra virgem ou um punhado de nozes (PREDIMED) atingiu significantes 30% (Número Necessário para Tratar - NNT = 61) de redução em eventos cardiovasculares em mais de 7500 pacientes de alto risco. Além disso, o estudo do Coração de Lyon mostrou que a adoção de uma dieta mediterrânea na prevenção secundária melhorou os desfechos duros para infarto do miocárdio recorrente (NNT = 18) e mortalidade por todas as causas (NNT = 30), apesar de não haver diferença significativa no colesterol LDL no plasma entre os dois grupos. São o ácido alfa-linoleico, polifenóis e ácidos graxos ômega-3 presentes nas nozes, azeite de oliva extra virgem, legumes e peixes gordurosos que rapidamente atenuam a inflamação e a trombose coronariana.6 Ambas as dietas de controle nesses estudos eram relativamente saudáveis, o que torna altamente provável que benefícios ainda maiores fossem observados se as dietas Mediterrâneas discutidas fossem comparadas com uma dieta ocidental típica.

O risco do colesterol LDL tem sido exagerado
Décadas de ênfase na primazia da redução do colesterol plasmático, como se este fosse um fim em si e conduzindo um mercado de alimentos e medicamentos ‘para baixar o colesterol’ e ‘baixo teor de gordura’, tem sido um equívoco. Relatórios seletivos podem explicar em parte esse equívoco. A reanálise de dados não publicados do Sydney Diet Heart Study e da experiência coronariana de Minnesota revela que a substituição de gorduras saturadas por óleos vegetais contendo ácido linoléico aumentou o risco de mortalidade apesar das reduções significativas de LDL e colesterol total.7
Um alto coeficiente de CT/HDL (Colesterol Total dividido por HDL) é o melhor preditor de risco cardiovascular (por isso que este cálculo, e não o LDL, é utilizado em calculadoras de risco cardiovascular reconhecidas como a de Framingham). Uma elevada razão CT/HDL é também um marcador substituto para a resistência à insulina (isto é, insulina sérica cronicamente elevada na raiz da doença cardíaca, diabetes tipo 2 e obesidade). E naqueles com mais de 60 anos, uma revisão sistemática recente concluiu que o colesterol LDL não está associado com doença cardiovascular e está inversamente associado com a mortalidade por todas as causas.8 Uma alta relação CT/HDL cai rapidamente com mudanças na dieta, como substituir carboidratos refinados por alimentos ricos em gordura.

Uma forma simples de combater a resistência à insulina (níveis séricos cronicamente elevados de insulina) e inflamação
Em comparação com os indivíduos fisicamente inativos, aqueles que caminham em marcha acelerada por pelo menos 150 min/semana podem aumentar a expectativa de vida em 3,4 a 4,5 anos, independentemente do peso corporal.9 O caminhar rápido também pode ser mais eficaz do que correr na prevenção de doença coronariana. E apenas 30 minutos de atividade moderada por dia mais de três vezes por semana melhora significativamente a sensibilidade à insulina e ajuda a reverter a resistência à insulina (isto é, reduz os níveis cronicamente elevados de insulina que estão associados à obesidade) dentro de meses em adultos sedentários de meia-idade. Isso ocorre independentemente da perda de peso e sugere que mesmo uma pequena atividade contribui fortemente.
Outro fator de risco para DAC é o estresse ambiental. Trauma infantil pode levar a uma diminuição média na expectativa de vida de 20 anos. O estresse crônico aumenta a resistência do receptor de glicocorticóides, o que resulta na incapacidade de regular a resposta inflamatória. Combinando uma abordagem completa de estilo de vida de uma dieta saudável, atividade física regular e redução do estresse melhora a qualidade de vida, reduz a mortalidade cardiovascular e por todas as causas.10 É hora de mudar a mensagem de saúde pública na prevenção e tratamento da doença arterial coronariana para outra direção, para longe da medição de lipídios séricos e redução da gordura saturada na dieta. A doença arterial coronariana é uma doença inflamatória crônica e pode ser reduzida efetivamente caminhando 22 minutos por dia e comendo comida de verdade. Não há nenhum modelo de negócio ou mercado para ajudar a espalhar essa intervenção simples, mas poderosa.

Referências
1. de Souza RJ, Mente A, Maroleanu A, et al. Intake of saturated and trans unsaturated fatty acids and risk of all cause mortality, cardiovascular disease, and type 2 diabetes: systematic review and meta-analysis of observational studies. BMJ 2015;351:h3978.doi:10.1136/bmj.h3978 Abstract/FREE Full Text Google Scholar
2. Schwingshackl L, Hoffmann G. Dietary fatty acids in the secondary prevention of coronary heart disease: a systematic review, meta-analysis and meta-regression. BMJ Open 2014;4:e004487.doi:10.1136/bmjopen-2013-004487 Google Scholar
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