Receba as novidades por e-mail:

sexta-feira, 28 de abril de 2017

Cirurgia Bariátrica

‘Medical’ Bariatrics – T2D 32
by Jason Fung
Tradução de André Marcanth

O que acontece quando um paciente diabético severamente obeso é submetido a cirurgia de perda de peso (bariátrica)? Se o diabetes tipo 2 for verdadeiramente uma doença progressiva crônica e incurável, então a cirurgia não irá alterar a história natural. De acordo com a sabedoria médica convencional, os diabéticos do tipo 2 de longa duração têm resistência à insulina muito elevada, provocando aumento da secreção de insulina a partir do pâncreas. Com o tempo, o pâncreas “queima” e a produção de insulina cai. Como a insulina cai, não é mais capaz de compensar a resistência à insulina e a glicemia aumenta, desencadeando o diagnóstico de diabetes tipo 2. Uma vez que o pâncreas queima, nada vai revivê-lo, o que significa que o diabetes tipo 2 é destinado a progredir e nada pode mudar isso. Uma vez que esta anormalidade é irreversível, o diabetes deve continuar sem redução apesar da cirurgia bariátrica. Certo?
Na verdade, em praticamente todos os casos, o diabetes tipo 2 desaparece completamente!

O diabetes tipo 2 é inteiramente reversível, mesmo em pacientes que pesam 226 kg (500 libras). É reversível, mesmo se os pacientes tiveram seu diabetes por vinte ou trinta anos. Não só é reversível, mas o diabetes tipo 2 é rapidamente reversível. Em questão de semanas, mesmo antes de qualquer perda de peso substancial, o diabetes desaparece. Sim, simplesmente desaparece.

O estudo STAMPEDE, de 2012, foi um estudo randomizado de três anos, de cirurgia versus terapia médica. Inicialmente, os pacientes foram randomizados para cirurgia Y de Roux, gastrectomia vertical ou seus medicamentos usuais sem qualquer tratamento cirúrgico. No início do estudo, os pacientes tinham em média 48 anos, com uma hemoglobina A1C de 9,3% (considerado controle muito pobre) e índice de massa corporal de 36 (considerado obeso).
Sem cirurgia, o grupo de tratamento médico aumentou peso e medicação para diabetes. Seu diabetes tipo 2 continuou piorando, como eles exigiram mais medicação para manter o controle de seu açúcar no sangue.
Mas os resultados cirúrgicos foram impressionantes. Em 3 meses, a maioria dos pacientes havia retirado todos os seus medicamentos diabéticos e mantendo os níveis de açúcar no sangue no intervalo normal. Curiosamente, os benefícios para o diabetes aparecem muito antes da maior parte da perda de peso. Um paciente com 181 kg (400 libras) submetido a cirurgia provavelmente ainda pesa mais de 158 kg (350 libras) em 3 meses. No entanto, o diabetes é completamente indetectável, apesar do fato de que eles ainda estão morbidamente obesos.

Um total de 38% do grupo cirúrgico Y de Roux mantiveram uma hemoglobina A1C <6% sem nenhum tipo de medicação diabética. Tecnicamente, esses pacientes não tinham mais diabetes. Em outras palavras, o diabetes tipo 2 é reversível - até mesmo curável! Mesmo os mais pesados, os mais severos diabéticos do tipo 2 tinham doença que é reversível com o tratamento, mas não com medicamentos padrão.
As ramificações são enormes. O Diabetes tipo 2 não é crônico. Não é progressivo. É totalmente reversível, mas nosso atual paradigma médico de tratamento não é correto.
Adolescentes submetidos à cirurgia bariátrica gozam do mesmo sucesso. Em um estudo, pacientes começando com um índice de massa corporal médio de 53, classificados como super obesos mantiveram uma perda de peso de quarenta quilos (90 libras) após três anos. A pressão arterial elevada foi resolvida em 74% dos pacientes e 66% dos lipídios anormais foram resolvidos. E o diabetes tipo 2? Que bom que você perguntou. Impresssionantes 95% de diabetes tipo 2 foram revertidos, com uma hemoglobina A1C média de apenas 5,3% ao final do ensaio. O ponto, mais uma vez, é que o diabetes tipo 2 não é crônica, não é progressiva, e não é inevitável. É totalmente e rapidamente reversível.
Mas a cirurgia carrega um preço pesado. Complicações são comuns com treze por cento dos participantes que necessitam de nova intervenção cirúrgica. O problema mais comum são as estenoses esofágicas que requerem dilatação. O esôfago desenvolve cicatrizes. Ele gradualmente estreita resultando na dificuldade de comer. O tratamento é empurrar progressivamente tubos cada vez maiores para dentro das gargantas dos pacientes para abri-la (adorável). Este procedimento é frequentemente repetido, por vezes sem conta.
Que a cirurgia pode curar diabetes tipo 2, é sabido desde 1992. Por dez anos após pacientes com cirurgia de perda de peso, a maioria dos pacientes manteve a glicose no sangue normal sem a necessidade de quaisquer medicamentos. Este tratamento para o diabetes é rápido e duradouro. Os açúcares normais do sangue foram alcançados dentro de dois meses e mantidos por dez anos. Portanto, o problema não era a doença. O problema era o nosso tratamento e compreensão.
Os benefícios se estenderam muito além de seu peso corporal. Muitas anormalidades metabólicas voltaram ao normal também. Altíssimos níveis de insulina despencaram para níveis normais. A glicose no sangue caiu pela metade. A insulina em jejum, um marcador de resistência à insulina, caiu 73%.
Apesar de todos os seus sucessos, eu geralmente não recomendo essas cirurgias por muitas razões. O mais importante, porém, é que podemos derivar todos os benefícios sem cirurgia e todas as suas complicações. No entanto, os estudos de cirurgia bariátrica têm uma lição muito importante para ensinar. Diabetes tipo 2, mesmo no mais grave, de longa data e aparentemente recalcitrante paciente, é uma doença inteiramente reversível.

Jejum forçado cirurgicamente
Por que a cirurgia bariátrica é tão bem sucedida em reverter o diabetes onde todos os medicamentos e insulinas falham? Por que isso funciona? Há muitas teorias.
A hipótese do intestino dianteiro sugere que o próprio procedimento cirúrgico forneça grande parte do benefício. Talvez a remoção de parte do estômago saudável ou reconectar intestinos normais, saudáveis ​​em uma configuração artificial, anormal, de alguma forma, melhore as coisas. O estômago normal secreta muitos hormônios, incluindo incretinas, peptídeos YY e grelina. Remover o estômago reduz todos esses hormônios, e talvez outros ainda não identificados.

No entanto, logo ficou óbvio que isso não poderia ser correto. A banda gástrica inverte o diabetes tipo 2 tão eficazmente quanto o procedimento Y de Roux. No entanto, nenhuma parte do estômago é removida durante a colocação da banda laparoscópica. A reversão do diabetes tipo 2 não dependia da remoção cirúrgica de qualquer parte do estômago saudável.
Os diferentes procedimentos bariátricos não diferem substancialmente na sua capacidade de reduzir a resistência à insulina. A única variável que importa é quanto peso é perdido. Não importa se você corta o estômago ou não. Não importa se você reconecta os intestinos ou não.
A hipótese do intestino dianteiro também não consegue explicar por que o diabetes tipo 2 muitas vezes se repete anos mais tarde uma vez que o estômago não regenera a capacidade de secretar esses hormônios. Isso prova o que deveria ter sido um ponto bastante óbvio, de que a remoção do estômago saudável (como com a gastrectomia vertical) não tem realmente quaisquer benefícios.
Outro pressuposto natural é que a perda de massa gorda, tanto subcutânea como visceral, leva aos efeitos benéficos da cirurgia. Muitas vezes imaginamos que as células de gordura, como uma reserva de energia, ficam sentadas sem fazer nada durante todo o dia, como um saco de batatas, mas isso não é verdade. Os adipócitos secretam ativamente muitos tipos diferentes de hormônios.
Por exemplo, as células de gordura secretam o hormônio leptina, um importante regulador do peso corporal. À medida que a massa de gordura aumenta, aumenta a secreção de leptina, sinalizando receptores cerebrais para perder peso. Na obesidade, o corpo torna-se resistente aos efeitos de perda de peso da leptina. Adipócitos também convertem a testosterona em estrogênio, levando ao fenômeno familiar de “mamas masculinas” na obesidade. Portanto, os adipócitos não são metabolicamente inertes, mas ativos atores hormonais.
Se os adipócitos ajudam a sustentar obesidade e diabetes tipo 2, então sua remoção deve normalizar o ambiente hormonal. Mas há dois problemas com essa teoria. Em primeiro lugar, o diabetes tipo 2 desaparece dentro de semanas - muito, muito antes de qualquer perda substancial de massa gorda. Em segundo lugar, a remoção cirúrgica de gordura não fornece nenhum benefício metabólico.
A lipoaspiração remove a gordura subcutânea, mas não a gordura visceral encontrada dentro, e ao redor dos órgãos. Um estudo de lipoaspiração removeu 10 kg (22 libras) de gordura subcutânea, mas não conseguiu fornecer qualquer benefício metabólico. Não houve melhora significativa nas leituras de açúcar no sangue ou quaisquer marcadores metabólicos mensuráveis. Os únicos benefícios foram cosméticos.
A gordura visceral é um risco de saúde muito maior. Infelizmente, esta tendência para ganhar peso em torno do abdômen é muito comum. Pessoas com esta “barriga de cerveja” muitas vezes têm os braços e pernas magros, mas um abdômen protuberante. A cirurgia bariátrica preferencialmente remove esta gordura visceral, onde a lipoaspiração só remove gordura subcutânea. Isso explica parcialmente porque a cirurgia bariátrica leva a melhora metabólica, mesmo antes que todo o peso seja perdido.
Não há mágica real aqui. O mecanismo de benefício é o mais simples e óbvio. Todos os diferentes tipos de cirurgia bariátrica funcionam porque eles têm uma coisa em comum - uma súbita e severa redução calórica. Falando de forma simples - A bariátrica é jejum cirurgicamente forçado. Todos os benefícios se acumulam por causa do jejum. Um estudo comparando diretamente os dois, mostra que jejum é realmente superior à cirurgia na perda do peso e na redução de açúcar no sangue. O jejum produziu quase o dobro da perda de peso da cirurgia bariátrica.
Então aqui está a questão crucial. Se todos os benefícios vêm do jejum, por que não fazer o jejum e ignorar a cirurgia inteiramente? O jejum pode produzir resultados sem complicações pós-operatórias, custos ou a necessidade de hospitais caros, equipamentos ou cirurgiões especialmente treinados. Em essência, o jejum é “cirurgia bariátrica, sem a cirurgia”. Medicina Bariátrica.
Mas o meu ponto não é criticar ou elogiar a cirurgia. Há uma lição essencial a ser aprendida dos estudos cirúrgicos. Diabetes tipo 2 não é uma doença crônica e progressiva. Este é um engano colossal. Em vez disso, o diabetes tipo 2 é uma doença totalmente evitável e reversível. Mesmo os pacientes mais pesados ​​com a obesidade mais intratável pode reverter décadas de diabetes tipo 2 dentro de semanas. Além disso, a cura não requer cirurgia invasiva, apenas um conhecimento mais profundo de suas causas raiz. Isso muda tudo. Surge uma nova esperança.



Para ficar por dentro das atualizações,
CURTA NOSSA PÁGINA NO FACEBOOK:
PARTICIPE DO NOSSO GRUPO NO FACEBOOK:
E SE INSCREVA NO NOSSO CANAL NO YOUTUBE:


Um comentário: