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terça-feira, 3 de janeiro de 2017

A importância do índice TG/HDL

The importance of the fasting TG/HDL ratio
By George Henderson and Grant Schofield

Se você fizer um exame de lipídios padrão na Nova Zelândia e na maioria das outras partes do mundo, geralmente você encontrará alguns indicadores no limite. Um deles é a taxa de triglicerídeos [TG]/HDL em jejum.
Ele também pode ser calculado a partir das outras medições usando esta calculadora on-line.
Note que o intervalo de referência diz que 2 é ideal, de 2 a 4 é “normal”, e mais de 4 é alto.
Na nossa opinião, índices de TG/HDL na faixa de 2 a 4 podem ser normais, mas eles ainda são pouco saudáveis ou preditivos de futuros problemas de saúde. Por que é isso?
Os triglicerídeos em jejum (TG) são geralmente baixos em pessoas que fazem dieta de baixo teor de carboidratos, adaptadas às gorduras. Uma exceção pode ser durante a perda de peso rápida.

Se os TG são elevados no estado de jejum, isto indica resistência à insulina e quando os triglicerídeos são demasiado elevados, a sua transferência para as partículas de HDL faz com que a contagem de HDL caia. Como o intervalo natural da medida de TG é bastante amplo e dependente do contexto, o valor desta única medição é contestado, e o HDL e a razão TG/HDL em jejum são considerados como os marcadores mais sensíveis.
Além disso, estes são marcadores baratos que são comumente testados. Embora existam outros indicadores que podem ser melhores, como a insulina em jejum ou insulina de 2 horas, a relação TG/HDL, especialmente considerada no contexto de outras medidas comuns, incluindo HbA1c e colesterol LDL, muitas vezes dá um valioso “olhar mais profundo” em relação ao estado do metabolismo e da saúde hormonal.
Somos constantemente solicitados a comentar sobre painéis de lipídios padrão. Nós acreditamos que a relação de TG/HDL diz muito. Então aqui está a nossa opinião.
Primeiro vamos discutir as evidências para o HDL independentemente, e então para a relação TG/HDL.



Este slide é do grupo de estudo SMART e representa o risco para “todos os eventos vasculares” em um estudo de redução de lipídios com 6.111 indivíduos com doença arterial previamente diagnosticada. [1] O grupo controle era um grupo tomando estatina de baixa dosagem que não diminuiu significativamente o seu LDL. Como você pode ver, apenas o braço de controle no quartil mais alto para o HDL na linha de base teve uma redução de risco significativa. As relações médias de TG/HDL basais por quartil de HDL foram de 6,2; 3,6; 2,9 e 1,6.
O que é intrigante sobre isso é que estas são pessoas com doença arterial pré-existente, muitas vezes de anos anteriores (histórico). O quartil HDL tem as menores taxas de diabetes e síndrome metabólica e o menor IMC (25,1 vs 28,1) e circunferência da cintura (92 vs 99,3 cm), assim incluiria este grupo mais casos históricos e representaria em maior medida esses homens e mulheres que, após o seu evento ou diagnóstico, conseguiram melhorar o seu metabolismo hormonal de várias maneiras? Não sabemos, porque este tipo de evidência não é fornecida, mas um estudo anterior do grupo de estudo SMART mostrou esta interessante correlação entre HDL, LDL e novos eventos em uma população de alto risco (com colesterol alto ou alto nível de glicose no sangue). O HDL mais elevado (≥1,50 mmol/l) é protetor em pessoas com LDL elevado (≥2,5 mmol/l), enquanto que para aqueles com LDL baixo, um HDL inferior é suficiente (≥1,26). Novamente, isto é com uma relação TG/HDL de 1,6 no quintil de HDL superior combinado e 2,7 no 4º quintil. [2]


Algumas evidências adicionais sobre TG e HDL provêm de um conjunto mais antigo de dados, o Helsinki Heart Study. Neste estudo, utilizou-se um fibrato, o Gemfibrozil, para diminuir o colesterol (fibratos reduzem triglicerídeos e partículas pequenas e densas de LDL pequena), e havia um braço não tratado - placebo (barras pretas). Aqui neste braço placebo podemos ver claramente o efeito dos triglicerídeos e HDL na redução do risco. [3]


“No grupo placebo (n = 2.045), o índice de colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL-C)/colesterol de lipoproteína de alta densidade (HDL-C) foi o melhor preditor independente de eventos cardíacos. Essa proporção em combinação com o nível sérico de triglicerídeos revelou um subgrupo de alto risco: os indivíduos com razão LDL-C/HDL-C maior que 5 e triglicerídeos maiores que 2,3 mmol/l tiveram um RR de 3,8 (IC 95%, 2,2-6,6 ) Em comparação com aqueles com relação LDL-C/HDL-C menor ou igual a 5 e concentração de triglicerídeos menor ou igual a 2,3 mmol/l. Em indivíduos com concentrações de triglicerídeos superiores a 2,3 mmol/l e relação LDL-C/HDL-C menor ou igual a 5, o RR foi próximo à unidade (1,1), enquanto que nos triglicerídeos menor ou igual a 2,3 mmol/L e LDL-C/HDL-C maior que 5, RR foi de 1,2. O grupo de alto risco com relação LDL-C/HDL-C maior do que 5 e o nível de triglicerídeos maior do que 2,3 mmol/l foi mais beneficiado do tratamento com gemfibrozil, com 71% menor incidência de doença coronariana do que o subgrupo placebo correspondente. Em todos os outros subgrupos, a redução na incidência de doença coronária foi substancialmente menor.”

Resumo até aqui: A partir tanto do estudo SMART quanto do Helsinki, vemos que o índice de TG/HDL é especialmente importante quando o colesterol LDL é alto. Por que é isso?
Neste gráfico de um trabalho de Boizel et al, você verá que a razão TG/HDL prediz o tamanho de partícula do LDL. A proporção de partículas LDL aterogênicas pequenas e densas aumenta acentuadamente e a proporção de partículas intermediárias e grandes cai, à medida que a razão TG/HDL aumenta nestes pacientes (n = 60 com diabetes tipo 2 e HDL ≥ 1 mmol/l). 4]


“A típica dislipoproteinemia do diabetes tipo 2 é caracterizada por elevados valores de VLDL, partículas LDL pequenas (densas) e HDL diminuído (4). A percentagem de indivíduos com partículas LDL pequenas é aumentada pelo menos duas vezes no diabetes tipo 2 (5).
A prevalência desta anormalidade qualitativa de LDL tem sido relatada como surpreendentemente alta, mesmo na ausência da característica dislipidemia diabética. Assim, até 45% dos pacientes com níveis baixos de triglicerídeos (TG) e uma porcentagem ainda maior de pacientes com hipertrigliceridemia limítrofe têm partículas pequenas de LDL, em comparação com 30% em homens não diabéticos e 10% em mulheres não diabéticas (5-8).
Três estudos prospectivos têm estabelecido que partículas pequenas e densas de LDL são o melhor preditor de futura doença arterial coronariana (DAC) em indivíduos não diabéticos, mesmo após o ajuste para fatores de confusão por TG, colesterol LDL, e os níveis de colesterol HDL (9).”

Estes autores propõem um ponto de corte da relação TG/HDL de 1,5 para diagnosticar o tamanho de partícula LDL aterogênica em pessoas com diabetes tipo 2.

A relação TG/HDL em jejum está altamente correlacionada com a insulina pós prandial (níveis de insulina 2 horas após o consumo de glicose) e, com um ponto de corte mais elevado, também é preditiva de hiperinsulinemia em jejum. A insulina ativa a mesma via da HMG-CoA redutase (HMGR) que as estatinas inibem. [6, 7, 8] Isso explica por que os efeitos protetores do HDL e das estatinas não são nada aditivos, e por que nos estudos SMART Helsinki, bem como no estudo JUPITER, tratamentos de redução de lipídios fizeram pouca ou nenhuma diferença para os grupos de alto HDL e/ou grupos de baixos TG, que já estavam em menor risco.
Esta evidência também prediz que drogas como as estatinas podem ser mais eficazes do que os grandes estudos dizem que são quando os pacientes são cuidadosamente escolhidos com base em marcadores diagnósticos individuais, incluindo a relação TG/HDL em jejum; Tendo em mente, no entanto, que este é um marcador fácil de se alterar com uma dieta de baixo carboidrato e gorduras saudáveis [LCHF - low carb healthy fat], que, se muda a relação TG/HDL, também irá alterar, para melhor, o tamanho das partículas LDL e os níveis de insulina, entre outras coisas. Haverá menos possibilidade de efeitos secundários nocivos na dieta LCHF em comparação com as intervenções de drogas.

Tome nota:
1.      A dieta LCHF terá um efeito importante e positivo na relação TG/HDL em jejum.
2.      O jejum é fundamental. Havia uma tendência na Nova Zelândia, para ir para os exames sem o jejum. Imaginamos que isso seja mais fácil por causa das questões de conformidade. Mas isso arruína totalmente o indicador uma vez que TG mudam rapidamente quando você come. TG são muito propensos a um rápido aumento com a ingestão de carboidratos porque os fluxos de insulina derivados de carboidratos TG fora do fígado.
3.      Mensuração de TG e HDL em jejum significará que a sua estimativa de LDL (que nunca é diretamente medido) será mais precisa. Assim, nosso conselho é fazer os testes de lipídios no sangue em jejum para um resultado mais preciso e significativo.

 
Redução da resposta insulínica pós-prandial de 2 horas em uma dieta de 20% de carboidratos versus 40% de carboidratos, de Gannon e Nuttall 2009. [9]

Referências
[1] van de Woestijne AP, van der Graaf Y, Liem A, Cramer MM, Westerink J, Visseren FJ. Low High-Density Lipoprotein Cholesterol Is Not a Risk Factor for Recurrent Vascular Events in Patients With Vascular Disease on Intensive Lipid-Lowering Medication. J Am Coll Cardiol.2013;62(20):1834-1841.

[2] Hajer GR, van der Graaf Y, Bots ML, Algra A, Visseren FL; SMART Study Group.
Low plasma HDL-c, a vascular risk factor in high risk patients independent of LDL-c.
Eur J Clin Invest. 2009 Aug;39(8):680-8. doi: 10.1111/j.1365-2362.2009.02155.x. Epub 2009 May 12.

[3] Manninen V, Tenkanen L, Koskinen P, et al.
Joint effects of serum triglyceride and LDL cholesterol and HDL cholesterol concentrations on coronary heart disease risk in the Helsinki Heart Study. Implications for treatment. Circulation. 1992;85:37-45.

[4] Boizel R, Benhamou PY, Lardy B, Laporte F, Foulon T, Halimi S. Ratio of triglycerides to HDL cholesterol is an indicator of LDL particle size in patients with type 2 diabetes and normal HDL cholesterol levels. Diabetes Care. 2000 Nov;23(11):1679-85.

[5] Li C, Ford ES, Meng YX, Mokdad AH, Reaven GM.Does the association of the triglyceride to high-density lipoprotein cholesterol ratio with fasting serum insulin differ by race/ethnicity?
Cardiovasc Diabetol. 2008;28;7:4.

[6] Ness GC, Zhao Z, Wiggins L.
Insulin and glucagon modulate hepatic 3-hydroxy-3-methylglutaryl-coenzyme A reductase activity by affecting immunoreactive protein levels.
J Biol Chem. 1994 Nov 18;269(46):29168-72.
[7] Vincent TS, Wülfert E, Merler E.
Inhibition of growth factor signaling pathways by lovastatin. Biochem Biophys Res Commun. 1991 Nov 14;180(3):1284-9.

[8] Chen H, Ikeda U, Shimpo M, Shimada K.
Direct effects of statins on cells primarily involved in atherosclerosis.
Hypertens Res. 2000 Mar;23(2):187-92.

[9] Gannon MC, Nuttall FQ.
Control of blood glucose in type 2 diabetes without weight loss by modification of diet composition.
Nutrition & Metabolism2006;3:16.




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