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quinta-feira, 13 de outubro de 2016

Diabesidade

Diabesity – T2D 18
by Jason Fung

O termo diabesidade é a unificação das palavras ‘diabetes’, referindo-se ao tipo 2, e ‘obesidade’. É uma palavra maravilhosa, porque é ao mesmo tempo capaz de transmitir que ambos são verdadeiramente uma única e mesma doença. É incrivelmente descritivo e evocativo.

Estudantes do ensino médio? Certo...

Por estranho que possa parecer agora, os médicos nem sempre reconhecem esta conexão aparentemente óbvia e básica entre o diabetes tipo 2 e obesidade. Vamos voltar no tempo para os anos de 1990. Grunge estava dominando o cenário musical. Pochetes estavam crescendo em popularidade (surpresa!). Os 20 atores de mais de 20 anos do programa de TV Beverly Hills 90210, fingiam ser estudantes do ensino médio.
A epidemia de obesidade tinha apenas começado no final dos anos de 1970 e não era o desastre de saúde pública que é hoje. Diabetes tipo 2 mal aparecia como um problema de saúde pública. AIDS era o tema quente do dia. E diabetes Tipo 2 e obesidade não eram considerados doenças que eram relacionadas de alguma forma. Na verdade, o relatório 1990 Report of the Dietary Guidelines Advisory Committee, emitido pelo Departamento de Agricultura dos EUA considerava que algum ganho de peso após a idade de 35 anos era consistente com boa saúde.
Walter Willett, agora professor de Nutrição da Escola de Saúde Pública de Harvard foi um dos primeiros pesquisadores a identificar a relação forte e consistente entre o ganho de peso e o diabetes tipo 2. Mas certamente não era fácil vender essa ideia para uma profissão médica cética. “Nós tivemos muito trabalho para conseguir publicar o primeiro artigo mostrando que mesmo um ligeiro excesso de peso aumentava significativamente o risco de diabetes”, disse Willett. “Eles não acreditavam nisso.”
Em 1990, o Dr. Willett e seus colegas relataram que o ganho de peso depois de 18 anos de idade era o principal determinante do diabetes tipo 2. Um ganho de peso de 20 a 35 kg aumentava o risco de diabetes tipo 2 em 11.300%. Mais de 35 kg de ganho de peso aumentava o risco por 17.300%! Mesmo quantidades menores de ganho de peso poderiam aumentar o risco de forma significativa.
O Índice de Massa Corporal (IMC) é uma medição padronizada de peso. É calculado pela seguinte fórmula:
IMC = peso (kg) / altura2 (m2)
Um IMC inferior a 18,5 é considerado abaixo do peso. IMC de 18,6 a 24,9 é considerado peso normal, e IMC acima de 25 é considerado excesso de peso. Mulheres com um IMC de 23 a 23,9 em comparação com mulheres com menos de 22% têm um risco 360% maior de diabetes tipo 2. Isto é ainda mais impressionante, uma vez que esse IMC está bem dentro da faixa de normalidade.

Walter Willett

Em 1995, essas ideias foram ampliadas e refinadas. O ganho de peso de apenas 5,0 a 7,9 kg aumentava o risco de diabetes tipo 2 em 90%, e ganho de peso de 8.0 a 10.9 kg aumentava o risco em 270%. Por outro lado, a perda de peso diminuía o risco em mais de 50%. Isto estabeleceu a relação excepcionalmente intrincada entre o ganho de peso e o diabetes tipo 2. Mas muito mais sinistro, este excesso de peso também aumentava o risco de morte.
Dr. Frank Speizer criou o estudo original Nurses’ Health Study (NHS) em 1976, uma das maiores investigações sobre os fatores de risco para doenças cardiovasculares e câncer. Este foi um estudo epidemiológico de grande escala, de longa duração, com 121.700 enfermeiras de toda área de Boston.
Dr. Willett continuou com o Nurses’ Health Study II, que coletou dados anuais a respeito de mais 116.000 enfermeiras desde 1989. No início todas estavam relativamente saudáveis, mas ao longo do tempo, muitas desenvolveram doenças crônicas, como diabetes e doenças cardíacas. Ao olhar para trás, para os dados coletados, surgiu uma ideia dos fatores de risco para essas doenças.
Em 2001, o Dr. Willett e o seu colaborador de longo tempo em Harvard, Dr. F. Hu, mostraram que, mais uma vez, o fator de risco mais importante para o desenvolvimento de diabetes Tipo 2 era a obesidade. Mas outras variáveis de estilo de vida também eram importantes. Ao incorporar medidas de estilo de vida simples que incluíram a manutenção de um peso normal, o exercício físico regular, não fumar e uma dieta ‘saudável’ poderia-se impedir impressionantes 91% de diabetes tipo 2. A dieta ‘saudável’ aqui foi definida como uma dieta rica em fibras de cereais, rica em gorduras poliinsaturadas, baixo teor de gordura trans e de baixa carga glicêmica.
Carga glicêmica é uma medida da elevação da glicemia depois de comer certos alimentos. Ela é calculada multiplicando o índice glicêmico pelos gramas de carboidratos em uma porção padrão dos alimentos. Em geral, alimentos ricos em açúcar e carboidratos refinados têm alta carga glicêmica. Gorduras alimentares, uma vez que elevam apenas minimamente a glicose no sangue, têm carga glicêmica muito baixa. Essa ‘dieta saudável’ não era a dieta de baixa gordura recomendada por todas as associações médicas ao redor do mundo na época. De fato, um dos componentes desta dieta ‘saudável’ era mais gordura do tipo certo. Esta dieta era sobre a redução de açúcar e carboidratos refinados, e não de gordura.

Mas era difícil superar o estabelecimento médico cético dos anos de 1990 sobre esta distinção crítica. Nós estávamos no meio de uma obsessão frenética por baixo teor de gordura. A gordura dietética era ruim. A gordura dietética era uma assassina em massa. A gordura dietética era vil. O termo ‘gorduras saudáveis’ não existia. Era um paradoxo. Abacates carregados de gordura? Ataque cardíaco em forma de fruta. Castanhas carregadas de gordura? Ataque cardíaco em forma de lanche. Azeite? Ataques cardíacos líquidos.

Ataque cardíaco em forma de lanche

Gorduras iriam entupir nossas artérias, não é? A maioria das pessoas acreditava que as provas eram conclusivas. Mas era apenas uma ilusão. A Dra.Zoë Harcombe revisou todos os dados disponíveis na época em que as diretrizes de baixo teor de gordura nos Estados Unidos e Reino Unido foram introduzidas, no início dos anos de 1980. Nenhuma prova nunca havia existido de que a gordura dietética agravou as doenças cardiovasculares. A ‘evidência’ para as diretrizes de baixo teor de gordura era simplesmente uma grande obra de ficção.
No meio do turbilhão de baixo teor de gordura, sugerir que os grãos refinados e açúcares eram o problema, em vez de gordura na dieta, era simplesmente uma heresia. Vindo do coração da comunidade médica, isto era a alta traição de uma das professoras favoritas de Harvard. Mas a verdade não poderia ser escondida para sempre.
Em 2001, Dr. Hu escreve: “O público em geral não reconhece a ligação entre excesso de peso ou obesidade e diabetes. Assim, maiores esforços na educação são necessários”. Pelo menos isso tem sido realizado. O público em geral entende claramente que a obesidade é a principal questão subjacente ao diabetes tipo 2. Mas o problema não era simplesmente a obesidade. Pelo contrário, era a obesidade abdominal.

Distribuição de gordura
Em 2012, o Dr. Michael Mosley era um TOFI. Um o quê? Não tofu, a deliciosa iguaria de soja asiático. TOFI significa Thin on the Outside, Fat on the Inside [magro por fora, gordo por dentro]. Dr. Mosley é um médico, jornalista da BBC, documentarista, e autor de best-seller internacional. E, em seus meados dos anos 50, ele era também uma bomba relógio.


Ele não estava particularmente acima do peso, pesando 85 quilos, com 1,80 m, com uma cintura de 91 cm. Isto dá um índice de massa corporal (IMC) de 26,1, apenas mal na faixa de sobrepeso. Pela maioria das medidas padrão, ele era considerado como estando muito bem. Ele sentia-se muito bem, com talvez apenas um pouco de peso situado em torno da cintura por ser de ‘meia-idade’.
No entanto, o IMC não é o melhor indicador de risco de diabetes tipo 2. A circunferência da cintura, uma medida da distribuição da gordura corporal em torno do tronco é um preditor muito melhor de diabetes tipo 2. Filmando um show de saúde para a BBC, Mosley foi submetido a uma varredura do corpo por meio de ressonância magnética. Para sua surpresa e consternação, seus órgãos estavam literalmente nadando em gordura. Ao olhar para ele, você não imaginaria isso porque a maior parte dessa gordura estava escondida dentro de seu abdômen.
Dezoito meses mais tarde, durante uma visita ao seu médico de família, exames de sangue de rotina revelaram o diabetes tipo 2. Devastado, Dr. Mosley diz: “Eu tinha assumido que era saudável e de repente eu estava descobrindo que não era, e tive que levar a sério esta situação de gordura visceral.” A gordura visceral acumula ao redor dos órgãos dentro do abdômen, como o fígado, rins e intestinos, e pode ser detectada por um aumento do tamanho da cintura, ou um aumento do índice cintura/quadril. Este padrão de obesidade, onde a maior parte da gordura está situada em torno do abdômen é chamado obesidade central ou adiposidade central. Em contraste, a gordura subcutânea é o depósito de gordura diretamente sob a pele.
A diferente distribuição de gordura explica como cerca de 30% de adultos obesos são metabolicamente normais. Essas pessoas ‘gordas saudáveis’ carregam mais gordura subcutânea, e não a gordura visceral mais perigosa. Por outro lado, algumas pessoas com peso normal mostram alterações metabólicas como na obesidade, por causa da gordura visceral excessiva.
O diabetes Tipo 2 é diagnosticado em todas as faixas de IMC seguindo uma distribuição normal sem distinção de população de diabéticos ‘magros’. Um total de 36% dos diabéticos recém-diagnosticados têm um IMC normal <25. O componente clínico principal não é a gordura total, mas a gordura visceral ou intra-orgânica.


Medições sofisticadas de resistência à insulina, como o Homeostasis Model Assessment of Insulin Resistance (HOMA-IR) têm melhor correlação com a relação cintura-quadril e a circunferência da cintura do que o IMC. Independente do peso total, obesidade central está altamente correlacionada com anormalidades metabólicas, aumento do risco cardíaco e progressão para o diabetes tipo 2, mesmo independentemente do peso total. A redução da gordura visceral no Programa de Prevenção de Diabetes, também reduziu com sucesso o risco de progressão do tipo 2 diabetes.


A gordura subcutânea, por outro lado, mostra pouca correlação com a resistência à insulina, diabetes tipo 2 ou doença cardíaca. Ainda mais revelador, a remoção cirúrgica, através de lipoaspiração, de quase 10 kg de gordura subcutânea não trouxe quaisquer benefícios metabólicos significativos.
O índice relação cintura-estatura (RCE) é uma simples medida de adiposidade central calculada comparando a circunferência da cintura em relação à altura. Este RCE é muito mais preditivo de anos de vida perdidos do que o IMC. Idealmente, sua circunferência da cintura deve ser inferior a metade da sua altura. Por exemplo, um homem médio de 1,78m deve se esforçar para manter um tamanho da cintura de 89cm ou menos. Com o aumento da obesidade central, os anos de vida perdidos aumentam exponencialmente.
Há uma distinção entre os tipos de gordura visceral. Gordura encontrada no interior dos órgãos, tais como dentro do fígado e do pâncreas é claramente mais perigosa do que a gordura encontrada em torno dos órgãos, chamada gordura omental. A gordura intra-orgânica aumenta o risco de complicações metabólicas da obesidade, incluindo diabetes tipo 2, esteatose hepática não alcoólica, e doenças cardiovasculares. Por outro lado, a remoção cirúrgica de gordura omental não resultou em qualquer melhoria metabólica.
Gordura dentro do fígado, chamada de gordura intra-hepática, desempenha um papel crucial no desenvolvimento da resistência à insulina. A obesidade central acompanha muito de perto o teor de gordura intra-hepática. Gordura no pâncreas também desempenha um papel importante no diabetes tipo 2.
Então, o que impulsiona a deposição de gordura nos órgãos? O hormônio mestre insulina desempenha o papel principal.




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