Receba as novidades por e-mail:

quinta-feira, 6 de outubro de 2016

Danos a órgãos - Diabetes Tipo 2

End Organ Damage – T2D 17
by Jason Fung

A hiperglicemia pode ser a marca registrada do diabetes, mas não causa a maior parte da morbidade. A glicose sanguínea é facilmente controlada por medicação, mas isso não impede as complicações a longo prazo. Apesar do controle da glicose sanguínea, ocorrem danos a praticamente todos os sistemas de órgãos. Seria difícil encontrar um único sistema de órgãos não afetado pelo diabetes. Essas complicações são geralmente classificadas como microvasculares (pequenos vasos sanguíneos) ou macrovasculares (grandes vasos sanguíneos).
Alguns órgãos, como os olhos, rins e nervos são predominantemente impregnados por pequenos vasos sanguíneos. Danos crônicos a estes pequenos vasos sanguíneos provocam insuficiência destes órgãos. Danos a vasos sanguíneos maiores resultam em estreitamento chamado placa aterosclerótica. Quando esta placa se rompe, ela dispara uma reação inflamatória e coágulos de sangue que causam ataques cardíacos e derrames. Quando o fluxo sanguíneo para as pernas é prejudicado, pode causar gangrena devido à circulação reduzida.
Há outras complicações que não se enquadram perfeitamente categorização simples. Várias complicações diabéticas não são, obviamente, causadas por vasos sanguíneos lesionados. Estas incluem doenças da pele, doença do fígado gorduroso, infecções, síndrome do ovário policístico, doença de Alzheimer e câncer.


As complicações microvasculares
Retinopatia
O diabetes é a principal causa de novos casos de cegueira nos Estados Unidos, de acordo com o Centro de Controle de Doenças, em 2011. 
Doença ocular, lesão característica da retina (retinopatia) é uma das complicações mais frequentes do diabetes. A retina é a camada do nervo sensível à luz da parte de trás do olho que envia a sua ‘imagem’ para o cérebro. Diabetes de longa data enfraquece os pequenos vasos sanguíneos da parte posterior do olho. Sangue e outros fluidos vazam, causando distúrbios visuais. Este dano pode ser visualizado com um oftalmoscópio padrão durante os exames físicos de rotina. Sangramentos na retina aparecem como ‘pontos’ e, portanto, são chamado ‘hemorragias ponto’. Deposição de lipídios nas margens do sangramento é vista como ‘exsudatos duros’. A retina é o único lugar onde estes danos aos vasos sanguíneos podem ser visualizados diretamente.
Ao longo do tempo, os novos vasos sanguíneos começam a se formar na retina, mas estes são frágeis e tendem a quebrar. Esta proliferação de novos vasos sanguíneos conduz a mais hemorragias no interior do olho (hemorragia vítrea) e/ou formação de tecido cicatricial. Em casos graves, este tecido cicatricial pode levantar a retina e afastá-la da sua posição normal. Este descolamento da retina pode levar a uma eventual cegueira. Lasers são frequentemente utilizados para evitar a formação destes novos vasos sanguíneos.
Aproximadamente 10.000 novos casos de cegueira nos Estados Unidos são causados pela retinopatia diabética. O desenvolvimento de retinopatia depende da duração do diabetes, bem como a gravidade da doença. No diabetes tipo 1, a maioria dos pacientes terá algum grau de retinopatia em 20 anos. No diabetes tipo 2, a retinopatia pode, na verdade, se desenvolver até 7 anos antes do diagnóstico do próprio diabetes.

Nefropatia
Doença renal diabética (nefropatia) é a principal causa de insuficiência renal terminal (Estágio Final de Doença Renal - EFDR) nos Estados Unidos respondendo por 44% de todos os novos casos em 2005. EFDR é definida como insuficiência renal com necessidade de diálise ou transplante, mas muitos mais são diagnosticadas com menor grau de doença renal crônica. Nos Estados Unidos, mais de 100.000 pacientes são diagnosticados com doença renal crônica anualmente. Em 2005, estima-se que os cuidados para a doença renal custaram aos Estados Unidos US$ 32 bilhões. O custo é enorme, tanto em termos financeiros quanto emocionais.
Uma das principais funções do rim é limpar o sangue de diversas toxinas. Quando o rim começa a falhar, as toxinas se acumulam no sangue, levando à perda de apetite, perda de peso, náuseas e vômitos persistentes e, eventualmente, coma e morte, se não tratado.
A diálise é um processo artificial para remover as toxinas acumuladas no sangue. Ela só é usada quando os rins já perderam mais de 90% da sua função intrínseca. A forma mais comum de diálise é a hemodiálise, onde o sangue é removido, limpo através de uma máquina de diálise, e, em seguida, devolvido ao paciente. Os pacientes normalmente são submetidos a diálise três vezes por semana durante quatro horas cada.


Rim diabético muitas vezes leva 15-25 anos para se desenvolver. A nefropatia, como a retinopatia, podem, na realidade, estar presentes antes que o diagnóstico de diabetes tipo 2 é feito. O primeiro sinal detectável é a descoberta de pequenas quantidades de proteína que vazam, chamadas de albumina, na urina. Esta fase é chamada de micro-albuminúria. Cerca de 2% dos pacientes diabéticos tipo 2 desenvolvem micro-albuminúria cada ano com uma prevalência em 10 anos após o diagnóstico de 25%. A quantidade de albumina que vaza continua a aumentar incessantemente ao longo dos anos. Eventualmente, a função de limpeza do rim torna-se prejudicada, e os pacientes desenvolvem agravamento da doença renal. Quando a função renal cai abaixo de 10% do normal, a diálise é muitas vezes necessária.

Neuropatia
Dano do nervo diabético (neuropatia) afeta cerca de 60-70% dos pacientes com diabetes. Existem muitos tipos diferentes de neuropatia. Mais uma vez, a duração e a gravidade do diabetes está correlacionada com a ocorrência de neuropatia.
O tipo mais comum de neuropatia diabética afeta os nervos periféricos. Os pés são afetados em primeiro lugar, e depois, progressivamente, as mãos e os braços, como em uma distribuição ‘meais e luva’ característica. Os sintomas incluem:
• Formigamento
• Dormência
• Queimação
• Dor
Os sintomas são muitas vezes pior à noite. A dor incessante da neuropatia diabética é frequentemente um dos aspectos mais debilitantes desta doença. Mesmo analgésicos poderosos, como medicamentos narcóticos, são muitas vezes ineficazes.
Mas a falta de sintomas não significa que há falta de danos nos nervos. Ao invés de dor, os pacientes podem sentir dormência completa, sem sensação alguma observada nas áreas afetadas. Cuidadoso exame físico revela diminuição das sensações de tato, vibração, temperatura, e a perda de reflexos.
Embora a perda de sensibilidade parece inócua, ela tudo menos isso. Dor protege contra traumas prejudiciais. O pé de Charcot é a deformação progressiva causada por trauma repetido. Quando a maioria das pessoas, de forma sensata, ajusta a sua posição quando seus pés começam a doer, os diabéticos não podem sentir estes episódios prejudiciais. Isso repetido ao longo dos anos, causa a destruição das articulações.


A síndrome do túnel do carpo, causada pela compressão do nervo mediano quando do movimento do pulso, é uma doença comum. Em um estudo, 80% dos pacientes com esta síndrome tinham resistência à insulina. Grandes grupos musculares também podem ser afetados em amiotrofia diabética, caracterizada por dor severa e fraqueza muscular das coxas. 
O sistema nervoso autônomo controla as funções do nosso corpo que não estão geralmente sob controle consciente, como a respiração, digestão, sudorese e frequência cardíaca. Esses nervos também podem ser danificados causando náuseas, vómitos, constipação, diarreia, anidrose (falta de sudorese), disfunção da bexiga, disfunção erétil, e hipotensão ortostática (súbita, grave queda da pressão arterial em repouso). Se a inervação cardíaca é afetada, o risco de ataques cardíacos silenciosos e morte é aumentado.
Nenhum tratamento atual reverte dano do nervo do diabético. As drogas podem ajudar os sintomas da doença, mas não alteram a sua história natural. Em última análise, isso só pode ser evitado.

Doença macrovascular
A aterosclerose é uma doença das artérias em que as placas de material gorduroso se depositam nas paredes internas do vaso sanguíneo. Isso causa o estreitamento e endurecimento das artérias de todos os tamanhos. Diabetes aumenta consideravelmente o risco de desenvolvimento de aterosclerose. Aterosclerose dos grandes vasos sanguíneos do coração, cérebro e pernas são a causa comum de ataques cardíacos, derrames e doença vascular periférica, respectivamente. Em conjunto, estas doenças são conhecidas como doenças cardiovasculares e são a principal causa de morte nos diabéticos.
A quantidade de mortes e de incapacidade resultante de doenças cardiovasculares é na ordem de magnitude maior do que a partir da doença microvascular. Popularmente, se imagina que o colesterol lentamente entope as artérias, da mesma forma que o lodo pode acumular-se em um tubo. No entanto, desde muito tem se sabido que esta teoria é falsa.
Aterosclerose resulta da lesão ao revestimento endotelial da artéria. Isto permite a infiltração de partículas de colesterol no revestimento da parede da artéria, causando inflamação. O músculo liso prolifera e o colágeno acumula em resposta a esta lesão, mas isto restringe ainda mais o vaso.
O resultado final é o desenvolvimento da placa, também conhecida como o ateroma, coberta com uma capa fibrosa. Se esta capa sofre erosão, o ateroma subjacente é exposto ao sangue, provocando um coágulo de sangue. O bloqueio súbito da artéria pelo coágulo impede a circulação sanguínea normal e priva as células de oxigênio. Isso causa ataques cardíacos e derrames.
Aterosclerose resulta da lesão da parede arterial em vez de simplesmente a acumulação de colesterol. Muitos fatores contribuem para este problema, incluindo idade, sexo, tabagismo, atividade física, histórico familiar, estresse e pressão arterial elevada. No entanto, o diabetes é um dos maiores fatores de risco para aterosclerose.


 Doença cardíaca
A doença cardíaca é a complicação mais bem reconhecida e temida do diabetes. A presença de diabetes aumenta o risco de doenças cardiovasculares, pelo menos, em duas a quatro vezes mais. Complicações são desenvolvidas em uma idade jovem. De acordo com a Associação Americana do Coração, pelo menos 68% dos diabéticos com 65 anos ou mais vão morrer de doença cardíaca em comparação com 16% que vão morrer de acidente vascular cerebral. Porque mais de 80% dos diabéticos vai morrer de doença cardiovascular, reduzir a doença macrovascular é de primordial importância, até mesmo mais do que as preocupações microvasculares.
Os estudos de Framingham da década de 1970 estabeleceram a associação firme entre doenças cardíacas e diabetes. O risco é tão alto que ter diabetes é considerado o equivalente a ter tido um ataque cardíaco anterior. Os pacientes diabéticos têm três vezes mais risco de ataque cardíaco, em comparação aos não-diabéticos. Ao longo das últimas três décadas, tem havido melhorias significativas no tratamento, mas os ganhos para os pacientes diabéticos têm ficado muito atrás. Enquanto as taxas de mortalidade global para os homens não-diabéticos diminuíram 36,4%, elas só diminuíram 13,1% para os homens diabéticos. Nas mulheres não-diabéticas, a taxa de mortalidade diminuiu 27%, mas aumentou 23% em mulheres diabéticas.

Acidente vascular cerebral
O impacto devastador do acidente vascular cerebral não pode ser subestimado. Nos Estados Unidos, é a terceira principal causa de morte e o maior contribuinte para a incapacidade. Diabetes é um forte fator de risco independente em acidente vascular cerebral, aumentando o risco em até 150-400%. Estima-se que cerca de ¼ de todos os novos acidentes vasculares cerebrais ocorrem em pacientes diabéticos. O risco de AVC aumenta 3% para cada ano de diabetes. O prognóstico do AVC nos diabéticos também é pior do que nos não-diabéticos.

Doença vascular periférica
Doença vascular periférica (DVP) é causada pelo bloqueio dos vasos sanguíneos que vão para as extremidades inferiores. Pode acontecer nas mãos e braços, também, mas isso é incomum. A redução progressiva dos vasos sanguíneos priva as pernas da tão necessária hemoglobina que transporta oxigênio.
Claudicação intermitente, dor ou cãibras que aparecem ao andar e aliviam pelo repouso são o sintoma mais comum. A medida que a circulação piora, a dor pode aparecer em repouso e é especialmente comum durante a noite. Úlceras do pé diabético podem ocorrer e progredir para gangrena em casos graves. Neste ponto, a amputação é muitas vezes necessária.
Diabetes, juntamente com o tabagismo, é o fator de risco mais forte para DVP. Ao longo de um período de 5 anos, aproximadamente 27% dos pacientes terão doença progressiva e a amputação ocorrerá em 4%. DVP reduz significativamente a mobilidade levando à incapacidade a longo prazo. Claudicação intermitente resulta em mobilidade reduzida. Pacientes com gangrena e aqueles que necessitam amputação podem nunca andar novamente. Isto pode resultar em um ‘ciclo de incapacidade’ com descondicionamento progressivo dos músculos. Dor severa grave prejudica a qualidade de vida.

Outras complicações
Câncer
Muitos cânceres comuns estão relacionados ao diabetes tipo 2 e obesidade. Isto inclui mama, estômago, colorretal, câncer de rim e de endométrio. Isto pode estar relacionado com alguns dos medicamentos utilizados para tratar o diabetes. Sobrevivência em pacientes com câncer com diabetes pré-existente é muito pior do que em não diabéticos.

Pele e unhas
Pacientes diabéticos tipo 2 comumente manifestam alguma forma de doença de pele. Acantose Nigricans é um espessamento da pele, de cor cinza-preto, aveludado, especialmente em torno do pescoço e nas dobras do corpo. Os níveis elevados de insulina estimulam o crescimento de queratinócitos para produzir o espessamento da pele.
Dermopatia diabética, também chamada de shin spots, são frequentemente encontrados nas extremidades inferiores como lesões hiperpigmentadas. Acrocórdons [skin tags] são saliências de pele macia encontradas frequentemente nas pálpebras, pescoço e sob os braços. Mais de 25% dos pacientes com acrocórdons têm diabetes.
Problemas de unhas são comuns em pacientes diabéticos, particularmente infecções fúngicas. As unhas se tornam de descoloridas a uma cor amarelo-marrom, engrossadas e separadas do leito ungueal (onicólise).

Infecções
Em geral, os diabéticos são mais propensos a todos os tipos de infecções, que tendem a ser mais graves do que aquelas em não-diabéticos. Infecções urinárias simples são aumentadas, mas também a infecção mais grave do rim (pielonefrite). Este risco é aumentado 4-5 vezes em diabéticos e tende a envolver ambos os rins. Complicações como formação de abscessos e necrose papilar renal também são mais comuns em diabéticos.
Todos os tipos de infecções fúngicas são mais comuns em pacientes diabéticos. Isso inclui candidíase oral, infecções fúngicas vulvovaginais, infecções fúngicas da unha e pé de atleta.

Úlceras do pé diabético
Infecções do pé são extremamente raras exceto em diabéticos e muitas vezes levam à hospitalização, amputações e incapacidade a longo prazo. Estas infecções podem envolver vários microorganismos diferentes, tornando necessário um tratamento com antibiótico de amplo espectro.


 Apesar do controle adequado de glicose no sangue, 15% de todos os pacientes diabéticos irão desenvolver feridas que não curam nos pés durante a sua vida. Os diabéticos têm um risco aumentado em 15 vezes de amputação de membros inferiores, e representam mais de 50% das amputações feitas nos Estados Unidos, excluindo acidentes. O custo financeiro destes problemas do pé diabético não pode ser subestimado. Estima-se que cada um dos casos custa mais de $25.000 para tratar.

Disfunção erétil
Estudos de população com base comunitária com homens com idade entre 39 e 70 anos descobriram que a prevalência da impotência varia entre 10% e 50%. Diabetes é um fator-chave de risco, aumentando o risco em mais do que 3 vezes. A disfunção erétil afeta os diabéticos em uma idade mais jovem do que os não-diabéticos.

Fígado gorduroso
Doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA) é o armazenamento e acumulação de gordura em excesso sob a forma de triglicerídeos superiores a 5% da massa total do fígado. Quando este excesso de gordura provoca danos ao tecido do fígado, detectável em testes de sangue convencionais, é chamado esteatose hepática não alcoólica. Não é uma questão trivial, uma vez que se espera que a esteatose hepática seja a principal causa de cirrose hepática na América do Norte.
No diabetes tipo 1, há uma incidência muito baixa de doença hepática gordurosa. Em contraste, a incidência é muito alta em pacientes com diabetes tipo 2, frequentemente estimada em mais de 75%.

Síndrome do ovário policístico
A Síndrome do ovário policístico (SOP) é caracterizada por ciclos menstruais irregulares, evidência de excessos de testosterona e excessivas de cistos identificados por ultrassom. Pacientes com SOP compartilham muitas das mesmas características que os diabéticos tipo 2, incluindo obesidade, pressão arterial alta, colesterol alto e resistência à insulina. É normalmente considerada parte da síndrome metabólica e uma manifestação anterior da resistência à insulina que é uma característica do diabetes de tipo 2.

Doença de Alzheimer
A doença de Alzheimer é uma doença neurodegenerativa progressiva crônica que causa perda de memória, alterações de personalidade e problemas cognitivos. Ela é a forma mais comum de demência totalizando 60-70% de todos os casos. As ligações entre a doença de Alzheimer e o diabetes continuam a crescer fortemente. Muitos têm argumentado que a doença de Alzheimer pode ser chamada de ‘diabetes tipo 3’, dado o papel central da resistência à insulina no cérebro.

Resumo
Todo sistema de órgãos é afetado pelo diabetes. Diabetes tem o potencial maligno único para devastar todo o nosso corpo. Mas por quê? Virtualmente, todas as outras doenças são limitada a um sistema de um único órgão. O diabetes afeta todos os órgãos de várias maneiras. É a principal causa de cegueira. É a principal causa de falência renal. É a principal causa de cardiovascular. É a principal causa de acidente vascular cerebral. É a principal causa de amputações. É a principal causa de demência. É a principal causa de infertilidade. É a principal causa de danos neuronais.
Por que esses problemas só pioram, não melhoram, mesmo séculos após a doença ter sido descrita pela primeira vez? Assumimos que surgem complicações devido aos danos causados pela hiperglicemia. Mas à medida que desenvolvemos novos e melhores medicamentos para controlar a hiperglicemia, por que as taxas de complicações não melhoram? Espera-se que, ao longo do tempo, como a nossa compreensão do diabetes aumenta, as taxas devessem diminuir. Mas elas não diminuem. Estamos no meio de uma epidemia mundial de diabetes tipo 2. Pior, as taxas estão acelerando, e não desacelerando. Temos que encarar o fato de que o nosso caminho atual leva ao fracasso.
Se a situação está ficando pior, então a única explicação lógica é que a nossa compreensão e tratamento do diabetes tipo 2 é fundamentalmente falho. Podemos estar correndo muito, mas na direção errada. Mesmo um breve olhar sobre o nosso paradigma de tratamento revela o problema. A premissa tácita do atual paradigma de tratamento é que a toxicidade do diabetes tipo 2 se desenvolve apenas a partir da glicose sanguínea elevada. Portanto, tratamentos com medicamentos são todos dirigidos no sentido de redução da glicose no sangue.
No entanto, também sabemos que a resistência à insulina causa a hiperglicemia em diabetes tipo 2. Se os medicamentos não corrigem a resistência à insulina subjacente, então, eles apenas tratam os sintomas da hiperglicemia. A doença subjacente (alta resistência à insulina) permanece sem qualquer tratamento. Nós não temos nenhuma esperança de erradicar esta doença sem abordar a causa raiz.



Para ficar por dentro das atualizações,
CURTA NOSSA PÁGINA NO FACEBOOK:
PARTICIPE DO NOSSO GRUPO NO FACEBOOK:
E SE INSCREVA NO NOSSO CANAL NO YOUTUBE:


Nenhum comentário:

Postar um comentário