quinta-feira, 29 de setembro de 2016

O fracasso do paradigma da glicose sanguínea

Failure of the Blood Glucose paradigm T2D
by Jason Fung

O paradigma de tratamento atual de Diabetes Tipo 2 (DT2) é o paradigma da glicose sanguínea. Sob este paradigma, a maior parte da toxicidade do DT2 é resultado da hiperglicemia. Portanto, conclui-se que a redução de glicose no sangue vai melhorar as complicações, mesmo que não estejamos tratando diretamente o próprio diabetes tipo 2 (alta resistência à insulina). O estudo ACCORD foi um teste desse paradigma da glicotoxicidade e, infelizmente, um fracasso total e completo. Os pacientes foram randomizados para um controle rígido de glicose no sangue versus controle usual, com a expectativa de que um controle rígido fosse mostrar enormes benefícios. Em vez disso, o estudo provou não haver nenhum.

A grande mídia está pegando o fato de que nossas terapias medicamentosas atuais para diabetes tipo 2 não parecem ser de muita utilidade para ninguém. The Canadian Broadcasting Company, por exemplo, divulgou a manchete que “Novo estudo questiona o tratamento para diabetes tipo 2 – Não há provas de que medicamentos para baixar a glicose ajudam a evitar complicações”. Exatamente isso. Medicamentos não curam uma doença alimentar. O diabetes Tipo 2 é uma doença de resistência à insulina e hiperinsulinemia. Então, por que se concentrar na redução de glicose no sangue, que é apenas o sintoma? Isso não é inútil? Sim. Sim, é. É preciso diminuir a insulina, não a glicose, porque a doença se trata de excesso de insulina.
O problema é de perspectiva. Contanto que você acredite que a hiperglicemia é a principal causa de morbidade, você espera que a redução de glicose no sangue proporcione benefícios. O ACCORD provou que este paradigma da glicotoxicidade está incorreto. Em vez disso, a glicose sanguínea elevada resulta da resistência à insulina. Essa é a doença. E a resistência à insulina é devido à hiperinsulinemia.
Imagine isso desta forma. O diabetes tipo 2 é essencialmente uma doença de excesso de glicose em seu corpo. Não apenas no sangue, mas em todo o corpo. Se você encher as células do seu corpo com glicose, muito em breve, nenhuma glicose poderá ser mais empurrada para dentro das células, de modo que a glicose transborda para o sangue. O problema subjacente é um problema de sobrecarga. A resistência à insulina é uma sobrecarga de glicose.
Usar mais insulina para mover a glicose tóxica do sangue para as células não leva a nada. Isto é exatamente o que mostrou o estudo. Se você tem muita glicose no corpo, você pode fazer duas coisas - não colocar mais para dentro, ou queimá-la. Simplesmente mover o glicose de um lugar para o outro do corpo, de modo que você não possa mais vê-la, não é útil. E é isso que todos estes medicamentos fazem.
Curiosamente, o estudo ACCORD não foi o primeiro fracasso do paradigma da glicose sanguínea. O estudo UKDPS também não foi capaz de reduzir significativamente os eventos cardiovasculares ou prevenir mortes com redução intensiva da glicose sanguínea no diabetes tipo 2. Esta não é nem mesmo a primeira vez que o tratamento aumenta as taxas de mortalidade. O Veterans Affairs Diabetes Feasibility Trial também descobriu um aumento nas taxas de mortalidade no grupo intensivo, mas não foi estatisticamente significativo por causa do pequeno tamanho da amostra do estudo. Anteriormente o Programa de Diabetes do University Group também havia comparado um grupo de tratamento intensivo versus o grupo padrão. Este estudo também foi incapaz de encontrar qualquer benefício no tratamento intensivo. Ainda, um certo subgrupo, recebendo tolbutamida (um medicamento do tipo sulfonilureia, que aumenta a insulina) teve uma taxa de mortalidade mais elevada.
Isso também seria o início de um desfile de fracassos incluindo os estudos ADVANCE, VADT, ORIGIN, TECOS, ELIXA e SAVOR. Não foi um único estudo que fracassou. Haviam vários fracassos ao redor do mundo.
O fracasso deveria ter acabado com o paradigma da glicotoxicidade prevalecente. Certamente, com níveis muito elevados de glicose sanguínea há danos para o organismo. Mas com níveis moderados de glicose sanguínea observados em diabetes tipo 2 controlado, não houve benefício em baixar ainda mais. Se você baixar a glicose sanguínea com medicamentos, tais como insulina, não há nenhum benefício. Assim, claramente, os danos causados ao corpo não resultam da glicotoxicidade sozinha. O problema é que a própria insulina em doses elevadas pode ser tóxica.
Todos estes estudos utilizaram medicamentos que não reduziam a insulina. Tanto a insulina quanto as sulfonilureias aumentam os níveis de insulina. Metformina e medicamentos DPP4 são neutros para insulina. TZDs como a rosiglitazona não aumentam a insulina, mas aumentam a ação da insulina. Se o problema é tanto a toxicidade da insulina quanto a glicotoxicidade, então, aumentar a toxicidade da insulina para reduzir a glicotoxicidade não é uma estratégia vencedora. E todos os estudos estavam lá para provar isso.
Em 2016, uma meta-análise de todos os estudos provou conclusivamente a inutilidade do paradigma da glicose sanguínea. Se você está olhando para o total de mortes, ataques cardíacos ou acidentes vasculares cerebrais, glicemia rigidamente controlada não teve nenhum benefício.
No entanto, esses fracassos não foram suficientes para convencer as associações de diabéticos a abraçar novos paradigmas de tratamento. Elas foram criadas em sua mentalidade ‘glicose ou nada’ e nada poderia mudar as suas mentes. Então, elas se recusaram a mudar suas estratégias de tratamento, apesar das provas de que eram um fracasso completo. Sua estratégia de ‘prescrever medicamentos para baixar a glicose sanguínea’ tinha provado não ter nenhum benefício de saúde significativo. Assim, refletindo sobre essa nova informação, elas decidiram que a estratégia correta é ‘prescrever medicamentos para baixar a glicose sanguínea’. O... M... D…
Por exemplo, o Canadian Diabetes Association em suas orientações de 2013 continua a recomendar um A1C meta de 7%. Por quê? Não acabamos de provar que a redução de A1C de 8,5% para 7% não fornece nenhum benefício? Por que daríamos mais medicamentos para nenhum benefício. Não é totalmente estúpido? Sim. Sim, é. Mas lá vai. O CDA não pode simplesmente dizer: “Não temos ideia do que vocês devem fazer”, então eles dão diretrizes que vão diretamente CONTRA a evidência disponível.
Então eles escrevem “objetivos glicêmicos devem ser individualizados”. Se não deve haver um objetivo, então diga, caramba. Isto é precisamente o que este artigo descreve. Não há nenhuma evidência de benefício do controle glicêmico rígido, ainda que 95% das orientações diabéticas recomendem um objetivo de glicose sanguínea e controle rígido. MQM??
Este slide compara o efeito do controle rígido da glicose sobre os resultados de maior importância para a medicina clínica - a morte, ataques cardíacos, derrames e amputação. Praticamente todos os estudos mostram que não há benefício em qualquer um desses resultados.
Declarações publicadas que recomendam um controle rígido foram caindo lentamente desde o estudo ACCORD. Quando estudo após estudo vem para refutar a hipótese, você pode suspeitar que algo está acontecendo. Em 2006, a maioria das orientações publicadas ainda recomendavam um controle rígido. Em 2016, apenas 25% recomendavam. Ou seja, a esmagadora maioria dos especialistas sabia que o controle rígido da glicemia era irrelevante. Então, por que ainda estamos obcecados com os números de glicose sanguínea em diabetes tipo 2?
Infelizmente, é provavelmente porque especialistas em diabetes ainda não entenderam que esta doença se trata de hiperinsulinemia, não de hiperglicemia. As empresas farmacêuticas, por outro lado, estão todas muito felizes de manter o status quo, que é extremamente rentável para elas.



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