Como saber se eu tenho resistência à insulina?

Os trechos citados a seguir (em azul) foram extraídos de um texto publicado por Sérgio Veloso em seu site – Fat New World (http://www.fat-new-world.com/2015/11/resistencia-insulina-como-avaliar.html)

Resistência à insulina: como avaliar?

(...)

A glicemia em jejum não é um bom indicador da sensibilidade à insulina e pode ser afetado por vários fatores alheios à homeostase glicêmica. Não é um bom indicador a tolerância periférica aos carboidratos, sendo mais sensível a uma disfunção do metabolismo insulino-dependente no fígado (...) e sinal de um estádio mais avançado de resistência à insulina. (...)

Poderíamos agrupar os testes de sensibilidade à insulina e tolerância aos carboidratos em 2 tipos:

         1.       Parâmetros derivados de testes estáticos: insulina em jejum, índices derivados de parâmetros basais (ex: HOMA-IR e QUICKI)

         2.       Parâmetros derivados de testes dinâmicos – PTGO

A insulina basal, em jejum, tem sido proposta como um indicador de resistência à insulina de fácil análise e expedito em clínica. Apesar dos valores de referência admitirem um intervalo de 3-25 mcU/mL, vários trabalhos mostram que uma insulina basal superior a 7 mcU/mL pode ser já sinal de algum grau de resistência à insulina.

Apesar da maior correlação do QUICKI com o “gold standard”, o HOMA-IR é de longe o mais conhecido e usado. (...)

Não existe um valor de corte consensual para o HOMA-IR, mas alguns estudos com populações Ocidentais sugerem inferior a 2 como ideal. (...)

(...)

O PTGO [Prova de Tolerância à Glicose Oral] é um exame que se baseia na resposta glicêmica à ingestão de 75 g de glicose, com jejum prévio, normalmente usado para diagnóstico de diabetes e pré-diabetes. A interpretação tradicional foca-se exclusivamente no valor da glicemia às 2 horas [2 horas após a refeição], correspondente ao pós-prandial. Acima de 200 mg/dL temos o diagnóstico de diabetes, e entre 140 e 199 mg/dL, intolerância à glicose.

O PTGO apresenta alguns requisitos prévios de preparação que devem ser garantidos:

- Ingerir pelo menos 150g de carboidratos no dia anterior (2-3 dias se em restrição prolongada)

- Jejum noturno de 8-12h, com ingestão de água apenas. O café altera a resposta da insulina. Deve ser efetuado pela manhã

- Não fumar nas 12h prévias

- 75g de glicose adequado para >42kg de peso – ajustar a 1,75g/kg

- Não deve ser realizado em estados de doença aguda

- Medicações (diuréticos, beta-bloqueadores, corticoesteróides, inibidores da protease, etc.)

(...) a avaliação conjunta da insulina durante o exame permite-nos um quadro mais completo da homeostase glicêmica e sensibilidade à insulina no contexto de uma refeição. Assim sendo, um PTGO deverá, dependendo da finalidade do mesmo, avaliar a glicemia e insulina aos 0 (basal), 30, 60, 90 e 120 min (pós-prandial).

Que tipo de informação podemos extrair de um PTGO?

Basal: os níveis basais refletem os valores de jejum, com todas as limitações que já discutimos. No entanto, aqui servem para calcular a variação entre os momentos temporais. Idealmente a glicemia basal estará abaixo dos 90 mg/dL, e a insulina abaixo de 7 mcU/mL. 

30 min: os 30 min refletem a fase inicial de secreção de insulina, que se quer a mais “robusta”. A glicemia pode aqui atingir o seu pico, mas em muitas pessoas não é atingido antes dos 60 min. A insulina avaliada não resulta apenas do estímulo providenciado pela glicose sobre as células beta do pâncreas, mas em grande parte das incretinas segregadas no intestino.

Não existe um valor de referência para os níveis de glicose aos 30 min. No entanto, numa pessoa saudável, a glicemia nunca, em momento algum e independentemente da dose ingerida, deverá ultrapassar os 120-140 mg/dL. Acima de 140 mg/dL poderemos estar perante um caso de insulina-resistência.

Quanto à insulina, aos 30 min ela não deverá ultrapassar nunca as 60 mcU/mL. No entanto, a amplitude da variação relativamente ao basal deve também ser considerada, e não exceder as 10 vezes o valor de jejum. Por exemplo, para uma pessoa com insulina de 7 em jejum, o valor aos 30 poderá ir até aos 60, mas para um indivíduo com 3 de insulina basal, não deverá ultrapassar os 30.

A partir da variação da glicemia e insulina entre os 0 e 30 min podemos calcular o índice insulinogênico (I/G30 ou II), que idealmente se situa acima dos 20 mU/mmol em indivíduos saudáveis. A queda deste índice corresponde a uma deterioração da função das células beta e progressão para diabetes. Não é um índice pensado para avaliar a resistência à insulina, mas sim a resposta da insulina ao estímulo da glicose. Por outras palavras, o aumento da insulina por mmol de glicose elevada acima do basal.

60 min: é nesta fase que a maioria das pessoas atinge o seu pico glicêmico, que, como referido, nunca deverá exceder os 140 mg/dL (120 seria o ideal na verdade) - [Glicose]MAX. Valores acima são sugestivos de insulina-resistência. Fisiologicamente significa que a insulina não está a fazer o seu papel de estimular a captação da glicose pelos tecidos periféricos e fígado. Os níveis de insulina não baixam e podem até subir relativamente aos 30 min, e manterem-se altos até aos 120 min, altura em que não deveriam exceder 5 vezes o basal.

120 min: é os 120 min que a OMS define o valor de corte de glicemia para a diabetes - 200 mg/dL. Intolerância à glicose entre os 140 e os 199. No entanto, estudos sugerem que em indivíduos saudáveis a glicemia aos 120 min não deverá exceder 20% dos níveis basais (LINK). Ou seja, para um indivíduo com uma glicemia de 80 aos 0 min, aos 120 min ela não deveria exceder 80 x 1,2 = 96 mg/dL. No pós-prandial os valores deverão retornar ao basal.

A experiência mostra-nos que olhando apenas para os valores de 120 min perdemos imensos casos de intolerância aos carboidratos e resistência à insulina. Por exemplo:

Glicemia 0 min: 75 mg/dL

Insulina 0 min: 6 mcU/mL

Glicemia 30 min: 130 mg/dL

Insulina 30 min: 57 mcU/mL

Glicemia 60 min: 159 mg/dL

Insulina 60 min: 50 mcU/mL

Glicemia 120 min: 130 mg/dL

Insulina 120 min: 39 mcU/mL

Segundo os critérios da OMS, estamos perante um indivíduo com uma homeostase glicemica normal (olhando apenas para os 0 e 120 min). No entanto, trata-se de um caso claro de insulino-resistência pelos motivos que mencionamos anteriormente. A [Glicose]MAX é superior a 140, e a insulina tende a baixar muito lentamente, mesmo não ultrapassando os 60 mcU/mL. (...)

* * * * *

QUICKI (Quantitative Insulin Sensitivity Check Index)

QUICKI = 1/log insulina (mU/mL) + log glicose de jejum (mg/dL)

Pacientes com escore QUICKI inferior a 0,33 são considerados resistentes à insulina.

*Fonte: https://pdfs.semanticscholar.org/d211/fb4e1bf333f20b976d255c8b78c76a475417.pdf

Calculadora:

https://sasl.unibas.ch/11calculators-QUICKI.php

HOMA-IR (Homeostasis Model Assessment)

HOMA_betacell = ( 20 x Insulina_jejum (µUI/mL) ) / ( Glicose_jejum (mmol/L) – 3,5 )

HOMA_IR = ( Insulina_jejum (µUI/mL) x Glicose_jejum (mmol/L) ) / 22,5

Glicose em mmol/L = Glicose em mg/dL dividido por 18.

Asumindo que um indivíduo é completamente são, com um índice de massa corporal normal e sem antecedentes familiares de diabetes mellitus, presume-se que o HOMA beta cell (ou funcionamento da célula beta calculado pelo HOMA) estará em torno de 100% e o HOMA IR (ou índice de insulino-resistência) estará muito próximo a 1. Valores maiores que 1 representarão um nível crescente de insulino-resistência.

(...)

Conforme as definições de calibrador, tipo de anticorpos, estrutura do ensaio, antígenos reconhecidos, marcador e capacidade do fotômetro que utilizamos, podemos inferir que nosso cut-off (laboratório Morales) para HOMA-IR deve ser próximo de 2,7 para definir resistência insulínica e para HOMA-Beta cell deve ser próximo a 250% para definir hiper-secreção de insulina e próximo a 60% para secreção insuficiente de insulina.

*Fonte: Laboratório Morales

(http://www.laboratoriomorales.com.br/artigos/indice_de_homa.pdf)

No post anterior eu falei que insulina em jejum NORMAL (até 25 microunidades/ml) não significa IDEAL! Segundo vários especialistas na questão de resistência à insulina, o ideal é que a insulina em jejum fique abaixo de 7 ou 8 (ou até menos, para alguns)! O texto citado anteriormente corrobora isso.

Eu falei também que iríamos discutir porque esse nível de “normalidade” de até 25 (ou 30) microunidades/ml é muito elevado.

Vamos recuperar a fórmula do Homa-IR (exame mais utilizado para identificar a resistência à insulina:

HOMA-IR = Insulina em jejum (uU/ml) X Glicose em jejum (nmol/l) / 22,5

Agora vamos recuperar os resultados dos meus exames de sangue:

Em abril de 2016 minha insulina em jejum registrou 17,36 (“normal” segundo os parâmetros do laboratório). Minha glicose em jejum deu 92(também “normal” segundo os parâmetros do laboratório).

Vamos, agora a plicar a fórmula e calcular o HOMA-IR. Mas antes de fazer isso preciso converter a glicose, que está medida em mg/dL, em mmol/dL. Fazemos isso dividindo por 18:

92 / 18 = 5,11

Agora podemos aplicar a fórmula:

(17,36 X 5,11) / 22,5 = 3,9

O HOMA-IR deu 3,9. Acima de 2,7 é considerado resistência à insulina.

Veja bem: A insulina basal (17,36) estava na faixa de “normalidade”, mesmo assim o Homa-IR indicou resistência à insulina.

Porque isso acontece???

Bom, de acordo com essa fórmula, para uma glicose em jejum de 92 mg/dL (como no meu caso), que está dentro da faixa de normalidade, qualquer valor de insulina basal que ultrapasse 11,9 irá dar um resultado de HOMA-IR superior a 2,7. Basta substituir os valores na fórmula para tirar a dúvida.

Conforme se observa no quando acima, o mínimo de insulina basal que eu consegui chegar nos meus exames foi 17. Esse valor está dentro da “normalidade” segundo os parâmetros apresentados pelo laboratório (de 3 a 25). No entanto, com esse valor de insulina basal o HOMA-IR deu 4! Ou seja, eu tenho resistência à insulina (mesmo que o nível de insulina basal tenha ficado dentro da “normalidade” de acordo com os parâmetros do laboratório). Por isso preciso trabalhar para levar minha insulina em jejum a níveis mais baixos, de preferência abaixo de 7 ou 8. Aí, então, o meu resultado de HOMA-IR poderá ser inferior a 2,7...

E por que eu me preocupo tanto em baixar minha insulina? Porque, entre outras coisas, insulina alta promove o armazenamento de gordura, como veremos nos próximos posts sobre OBESIDADE.

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